Fimose é definida como a incapacidade de retrair o prepúcio. Está presente em quase todos os recém-nascidos do sexo masculino devido a adesões entre a camada interna do prepúcio e a glande do pênis. A retração progressiva do prepúcio torna-se possível com o tempo, à medida que as aderências se deterioram.

Apenas aproximadamente 4% dos homens têm um prepúcio completamente retrátil ao nascer e, em mais da metade dos recém-nascidos do sexo masculino, o prepúcio não pode ser retraído o suficiente para visualizar o meato uretral . Após o nascimento, o crescimento peniano e a ereção fisiológica auxiliam no processo de descamação e na formação de pérolas queratinizadas (esmegma) entre as camadas, o que afrouxa as aderências e permite a retração da pele prepucial.

Embora a taxa de resolução espontânea seja alta, o tempo é altamente variável, então não há uma idade certa em que o prepúcio deve ser completamente retrátil . Em geral, mais de 60% dos meninos de 9 a 10 anos) conseguem retrair total ou parcialmente o prepúcio para que parte do glande e pênis fique visível . Aproximadamente 95% retraem até a puberdade.

Manejo da fimose fisiológica — A fimose fisiológica normalmente não requer tratamento específico, dado o alto índice de resolução espontânea, como acima. No entanto, para meninos ou cuidadores que estão preocupados com o tempo necessário para alcançar a retração total ou que tiveram infecções frequentes, sugerimos a seguinte abordagem:

Distinção da fimose patológica —Fimose patológica é definida como um prepúcio que é realmente não retrátil devido à cicatriz distal do preúcio. Pode ocorrer após fibrose prepucial, devido a trauma (ou seja, retração forçada), infecção e/ou inflamação. A incidência relatada de fimose patológica varia de 0 a 16 por cento.

Outros sintomas da fimose patológica podem incluir:

• Irritação ou sangramento pelo orifício prepuzial
• Disúria
• Ereção dolorosa
• Balanoposthitis recorrente
• Retenção urinária crônica com balonamento que só é resolvida com compressão manual

 

O aprisionamento do prepúcio atrás do sulco coronal sugere parafimose, que é distinta da fimose e é uma emergência médica.

Manejo da fimose patológica — Consulta com um cirurgião pediátrico.

Entre os homens que necessitam de intervenção cirúrgica para complicações no prepúcio, a fimose é a causa mais comum, relatada em 95% em uma revisão.

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ASSOCIADAS

Parafimose — Parafimose é causada pelo aprisionamento do prepúcio atrás do sulco coronal, que pode resultar em congestão venosa e linfática da glande e, por fim, comprometimento arterial. Parafimose é uma emergência médica que requer atendimento imediato.

Infecção urinária recorrente — Há um risco aumentado de 4 a 10 vezes maior de infecção urinária (ITU) em bebês não circuncidados versus masculinos circuncidados

Balanopostítide — Balanopostítide é uma condição inflamatória da glande, pênis e prepúcio. Balanite é inflamação apenas da glande. Embora a etiologia seja multifatorial nas crianças, a balanopostítide geralmente resulta de má higiene que às vezes é complicada por infecção secundária.

Balanite xerótica obliterante — Balanite xerótica obliterante (BXO) é uma dermatite atrófica crônica do prepúcio e glande peniana, de etiologia desconhecida. É o análogo genital do líquen escleroso e atrofico, e é caracterizado por placas atróficas brancas na glande, pênis e prepúcio. Essas placas eventualmente aumentam e se agrupam em uma massa esclerótica com aderências, fimose e estenose meatal resultantes.

Frenulo curto — O frênulo do pênis é uma faixa elástica de tecido sob a glande que se conecta ao prepúcio e ajuda a contraí-lo sobre a glande. Frênulo curto é uma condição congênita em que o frênulo é muito curto e, assim, restringe o movimento do prepúcio. Essa condição normalmente é mais sintomática durante a ereção, pois o frênulo curto puxa a glande ventralmente com a ereção, causando dor.

POSTECTOMIA:

É a remoção do prepúcio do pênis. A prática da circuncisão remonta à antiguidade.

DESENVOLVIMENTO E HIGIENE PENIANA NORMAIS

Ao nascer, o prepúcio, também chamado de prepúcio, é fixado à extremidade do pênis, uma área conhecida como glande. Com o tempo, o prepúcio se separa da glande, formando um espaço entre a pele e a glande. A separação é concluída em 50% dos meninos até os 3 anos de idade, 95% aos 5 anos e 99% na adolescência. Em um pequeno número de homens não circuncidados, aderências parciais que levam ao acúmulo de esmegma podem persistir durante a infância e até mesmo na adolescência.

Cuidado com um pênis não circuncidado — O prepúcio nunca deve ser puxado à força quando há resistência. Retrair o prepúcio à força enquanto ele ainda está preso à glande pode causar lesão.

O pênis não circuncidado geralmente é fácil de manter limpo. Os pais de um bebê devem lavar delicadamente a região genital durante o banho. Mais tarde, quando o prepúcio estiver totalmente retrátil, os meninos devem aprender a importância de lavar regularmente sob o prepúcio. O prepúcio deve ser secado antes de puxá-lo para frente.

BENEFÍCIOS DA CIRURGIA

Existem vários benefícios.

Redução da infecção urinária — Infecções urinárias (ITUs) são incomuns em homens; O maior risco ocorre em bebês do sexo masculino com menos de um ano. Estudos relatam consistentemente que bebês do sexo masculino não circuncidados têm maior risco de infecção urinária em comparação com bebês do sexo masculino circuncidado. Infecções urinárias em bebês podem resultar em infecção renal que exige hospitalização e, raramente, infecção grave e morte. Se o trato urinário estiver normal, sequelas a longo prazo de infecção urinária são improváveis.

Câncer — O câncer de pênis é raro, mas homens não circuncidados têm maior risco de desenvolver a doença. Boa higiene e imunização contra o HPV podem reduzir ou anular esse risco.

O câncer de colo do útero é mais comum em mulheres cujos parceiros sexuais masculinos não são circuncidados. A imunização contra o HPV pode reduzir ou anular esse risco.

Problemas penianos — Homens não circuncidados têm maior risco de inflamação da glande; Esse problema raramente ocorre também em homens circuncidados. Meninos não circuncidados que praticam boa higiene peniana têm menos probabilidade de apresentar inflamação peniana.

Infecção — Estudos sugerem que a circuncisão ajuda a diminuir o risco de adquirir o vírus da imunodeficiência humana (HIV), HPV e provavelmente o vírus do herpes simplex tipo 2 (HSV-2), além de algumas evidências de que pode proteger contra trichomonas e infecção por chancroide. A circuncisão não protege contra infecções por gonorreia, clamídia tracomatis ou sífilis. É importante notar, no entanto, que muitos homens circuncidados contraem essas doenças. A circuncisão pode reduzir o risco de contrair a infecção, mas não a elimina.

Higiene — No homem não circuncidado, o espaço entre o prepúcio e a glande deve ser limpo regularmente. Defensores da circuncisão argumentam que é difícil para meninos e homens não circuncidados manterem a higiene adequada.

EFEITOS ADVERSOS DA CIRURGIA

• Uma revisão sistemática identificou 16 estudos prospectivos de complicações após circuncisão neonatal e infantil por diversos profissionais de 12 países, utilizando principalmente o Plastibell. A frequência mediana de qualquer evento adverso era de 1,5% (faixa de 0 a 16%) e a frequência mediana de qualquer evento adverso grave era 0% (faixa de 0 a 2%); Nove estudos não relataram eventos adversos graves, mas três estudos indicaram que 1 a 2% dos meninos apresentaram complicações sérias, incluindo amputação do glande peniano, infecção que exigiu antibióticos e úlcera meatal. As taxas de complicações foram ligeiramente menores em 10 estudos retrospectivos.

      Complicações/consequências da circuncisão incluem:

• Remoção inadequada da pele, que pode resultar em aparência estética insatisfatória e revisão do procedimento.
• Sangramento, que geralmente é leve e controlado por pressão local, mas intervenção cirúrgica e transfusão podem ser necessárias em raras ocasiões.
• Infecção, que geralmente é leve e tratada com antibióticos locais, mas pode ocorrer sepse e a morte foi relatada.
• Complicações uretrais, incluindo fístula uretrana e estenose meatosa. A estenose meatal é uma possível consequência da circuncisão, mas não está relacionada ao procedimento em si. Isso pode ocorrer quando a urina de uma fralda molhada irrita o meato uretral ventral exposto (abertura) do pênis circuncidado e causa uma dermatite química (inflamação da pele) com cicatrizes subsequentes. A estenose meatal raramente, se é que alguma vez, ocorre em homens não circuncidados, pois o prepúcio protege o meato de cicatrizes.
• Lesão na glande, incluindo amputação peniana.
• Remoção do excesso de pele, que pode resultar em um eixo peniano desprovido.
• Cisto de inclusão epidérmica (pele retida que fica enterrada e continua crescendo).
• Aderências, que variam de leves a densas.
• Pontes de pele.
• Cicatriz (uma cicatriz circunferencial que geralmente se desenvolve na linha da incisão e frequentemente associada a um pênis escondido).
• Complicações da anestesia.

Outras considerações — O prepúcio contém tecido nervoso sensorial que é removido durante a circuncisão. Alguns homens acreditam que a ponta do pênis fica menos sensível quando o prepúcio é removido e que a sensação sexual pode diminuir. No entanto, a maioria dos homens circuncidados não descreve trauma psicológico ou diminuição da função ou desejo sexual como resultado do procedimento.

CONTROLE DA DOR DURANTE A CIRCUNCISÃO

 Opções de controle da dor devem ser oferecidas a todos os pacientes e incluir bloqueio do nervo peniano subcutâneo ou do anel dorsal, além de cremes anestésicos tópicos.

Os pais devem discutir quais medidas de controle da dor serão usadas antes de seu filho ser circuncidado.

PREPARAÇÃO E PROCEDIMENTO PARA CIRCUNCISÃO

Cuidados pós-procedimento — Após a conclusão da circuncisão, geralmente é aplicado um curativo de gaze. O uso de lubrificante sob a gaze ajuda a evitar que ela grude na glande.

A princípio, o pênis vai parecer vermelho . Em alguns dias, uma crosta amarela macia se forma. Isso é normal e vai passar em alguns dias.